關于整合醫(yī)療保險制度

構建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障的建議

市政協委員  王  英

自2000年至今，我市先后實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱職工醫(yī)保）、新型農村合作醫(yī)療（簡稱新農合）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）三項制度，實現了全民醫(yī)療保險的無縫覆蓋，基本保障了老百姓病有所醫(yī)，切實緩解了 “因病致貧”、“因病返貧”的難題。但現行醫(yī)療保險制度在運行中也逐漸暴露出多頭管理、運行成本過高、效能較低等問題。

一是運行成本高。同是醫(yī)療保障職能的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合分別由人社部門、衛(wèi)生部門管理，且分設了醫(yī)保局、民保局、新農合中心三個獨立核算的二級機構，增加了行政運行成本。三項醫(yī)療保險均各自開發(fā)使用不同的信息管理系統(tǒng)，且信息不能共享，增加了管理成本。定點醫(yī)療機構尤其是基層衛(wèi)生院要同時管理維護多套信息系統(tǒng)，非常繁瑣且成本較高。二是基金風險大。因縣級新農合服務中心（新農合）及其監(jiān)管的定點醫(yī)療機構同屬衛(wèi)生系統(tǒng)，故從體制上很難保證秉公監(jiān)管、維護農民利益、防范基金流失，尤其在對定點醫(yī)院的違規(guī)處理上，難以給予嚴厲的處罰（如取消定點資格、對責任人給予行政處分等）。同時，民保局和新農合中心成立時間較短，監(jiān)管力量還很薄弱，難以實施有效監(jiān)管，出現了個別的民營醫(yī)院在利益驅動下套取基金等問題。由于三項制度未能信息共享，一人多頭參保的問題也十分突出。三是待遇均等難。由于政策設計的不平等，不同戶籍及身份的參保對象，待遇享受很不均等，引發(fā)群眾的盲目攀比和不滿，給社會造成了一些不穩(wěn)定因素，有違醫(yī)療保障體系建設促進社會公平的初衷。四是醫(yī)療機構負擔重。三項醫(yī)療保險的管理機構和報銷政策各不相同，定點醫(yī)療機構需要協調對接不同管理部門，加重了工作負擔。為加強管理，不同醫(yī)保機構做出了不同的控制性規(guī)定，用藥目錄也不同，醫(yī)務人員需要根據病人險種選擇使用藥物，不能更好地“因病施方”。三項醫(yī)療保險制度規(guī)定迥異，且每年對報銷政策進行調整，也加重了醫(yī)務人員掌握不同醫(yī)保政策的負擔。五是資源利用差。由于三項醫(yī)保制度各自設立了“住院補償比例、補償封頂線”等，盡管每年作出了一些調整，逐步得到提高，但對基層醫(yī)院住院報賬的傾斜程度較小，絕大部分患者放棄在基層醫(yī)院就診看病，沒有完全實現“小病到社區(qū)、大病上醫(yī)院”，造成醫(yī)療資源的配置和利用更加不合理，醫(yī)療機構的發(fā)展更不均衡。

為此，建議加快整合現行醫(yī)療保險制度，構建高效統(tǒng)一、公正公平的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系。

一是要充分認識整合醫(yī)療保險制度的必要性和可行性。黨的十八大報告中明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度”，“增強公平性，適應流動性，保證可持續(xù)性”。整合現行醫(yī)療保險制度，實現城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化，有利于降低制度運行成本，有利于管理并實現保障目標，符合社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向。當前，三項醫(yī)療保險制度已經具備良好的整合基礎。其一保障目標基本一致。都是以“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”為基本原則，由重點保障大病向門診小病延伸，逐步提高對全民的醫(yī)療保障水平。其二籌資渠道基本相同。都是按照“自愿參保、財政補助”方式，實行個人繳費與財政補助相結合的資金籌集模式，只是個人繳費金額標準的差別。其三管理模式基本相似。新農合、居民醫(yī)保都不設個人帳戶，都以按一定比例報銷住院費用為主。基本上都是按所住醫(yī)院等級設置起付線和報銷比例，對參保人而言整個核報結算流程相同，只是經辦機構與定點醫(yī)療機構的資金結算模式不同。目前，成都、樂山、廣元等地已經開展試點工作，并取得了初步成效，可以借鑒其做法和經驗。

二是要堅持政府主導，加快改革步伐。各級政府要按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出的“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”的要求，充分發(fā)揮主導作用，將整合醫(yī)保制度納入重要議事日程，制定總體方案，設計路徑圖和時間表。加強統(tǒng)籌協調，以改革醫(yī)療衛(wèi)生體制、強化公立醫(yī)療的公益性質、完善醫(yī)療保險制度和保障群眾基本用藥為重點，組織各方面力量，共同推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。

三是要整合管理機構，理順管理體制。將縣新農合服務中心從衛(wèi)生系統(tǒng)獨立出來，對三項醫(yī)療保險的經辦機構進行整合，保持基金管理部門的獨立性。實行“一套班子管理、一個窗口對外、一條龍式服務”，方便群眾參保及報賬，降低行政管理成本。同時，加強信息系統(tǒng)整合，建立統(tǒng)一的數據庫，實現信息資源共享，達到三個保險征收管理同步、醫(yī)療監(jiān)管同步。從而更有效地加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，防止“因人施方”、開“大處方”、放寬入院指針住院及套取基金等行為，降低基金運行風險。

四是要打破身份界限，實現公平保障。遵從社會公平的核心價值觀，打破城鄉(xiāng)二元結構和身份界限，按照繳費與待遇相掛鉤的原則，將三項保險制度整合為多檔次一體化醫(yī)療保險制度。各檔次統(tǒng)一藥品及診療服務，統(tǒng)一報銷范圍和報銷比例。城鄉(xiāng)居民可根據經濟條件，以家庭為單位自主選擇不同檔次參保，各檔次之間可銜接、可選擇、可轉換，從而更好地實現保障的公平性和可持續(xù)性。

五是要改革支付方式，加強基金管理。通過加強基本醫(yī)療保險基金預算管理，科學編制預算并嚴格執(zhí)行。結合經濟發(fā)展水平和基金籌集能力，探索建立和完善經辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協商機制，對定點醫(yī)療機構進行總額控制，實行住院和門診大病按病種付費為主，一般門診按人頭付費為主的支付方式，嚴格控制醫(yī)療費用過快上漲，讓廣大群眾得到更多的實惠。